El agua, el saneamiento y la higiene en los centros de atención de la salud son fundamentales para una atención segura a los pacientes. La infraestructura de gestión del agua afecta a muchos aspectos de la atención de la salud, desde la higiene de las manos, los servicios de alimentación y nutrición y el procesamiento estéril hasta los niveles de humedad en los espacios de los procedimientos. El entorno de atención es un aspecto importante de un programa de prevención de infecciones (PI) exitoso. La gestión y la calidad del agua son una pieza fundamental de esa infraestructura que tiene muchos elementos de gran alcance que un especialista en prevención de infecciones debe comprender.

El agua es un entorno privilegiado para el crecimiento bacteriano, que puede contribuir a la contaminación de superficies y crear reservorios de patógenos. A medida que la atención sanitaria se vuelve más compleja, el agua sigue siendo una fuente clave a tener en cuenta al investigar grupos inusuales de infecciones asociadas a la atención sanitaria. Es una fuente potencial de patógenos no solo en las tuberías y cañerías de un centro, sino también en los dispositivos e instrumentos médicos que se utilizan para tratar a los pacientes.

En comparación con la población general, los pacientes y residentes de los centros de atención de salud pueden tener un mayor riesgo de desarrollar infecciones después de la exposición a patógenos transmitidos por el agua debido, por ejemplo, a la inmunosupresión y a que los dispositivos médicos invasivos superan las barreras protectoras naturales. Además, las biopelículas pueden resultar difíciles de eliminar durante la limpieza o desinfección de rutina y, por lo tanto, se convierten en una fuente de exposición propagada. Los pacientes pueden estar expuestos a patógenos transmitidos por el agua a través de diversas vías de transmisión: contacto indirecto o directo, inhalación de partículas en aerosol e ingestión o aspiración de agua contaminada.1

Los datos de estudios de infecciones asociadas a la atención de la salud o brotes asociados con exposiciones ambientales a patógenos a través de fuentes de agua han revelado numerosos reservorios, incluidos lavabos, aireadores de grifos, duchas, máquinas de hielo, máquinas de diálisis, estaciones de lavado de ojos y bañeras de inmersión.2 La Legionella se ha asociado con brotes en instalaciones de atención de la salud vinculados a fuentes decorativas, bañeras de inmersión, máquinas de hielo y otros sistemas de agua de hospitales.2 Los patógenos gramnegativos multirresistentes (MDR), como Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella oxytoca MDR, se han vinculado a brotes asociados con sistemas de aguas residuales de hospitales en lavabos e inodoros, así como aireadores de grifos en lavabos para lavarse las manos.2 Numerosos brotes han involucrado micobacterias no tuberculosas (MNT) de varias fuentes, en particular unidades de calentador-enfriador utilizadas en cirugía cardíaca.2 Todos estos ejemplos, y muchos más, han causado una morbilidad y mortalidad significativas de los pacientes.

Los especialistas en prevención de infecciones realizan una vigilancia de rutina para ayudar a identificar los focos asociados con un brote transmitido por el agua. La colaboración con los departamentos de salud pública locales también amplía la capacidad de investigar, analizar e identificar la fuente de este tipo de brotes. El resultado es la implementación de controles para detener el brote y, en última instancia, el intercambio de información que da lugar a cambios en las prácticas, los sistemas y las políticas para evitar que se produzcan brotes similares en el futuro.

La limpieza y desinfección de las fuentes de agua, como los enfriadores o las calderas que se utilizan en las unidades de calefacción, ventilación y tratamiento de aire, está a cargo del departamento de ingeniería de instalaciones de una organización. Además, los códigos y las pautas de construcción especificarán ciertos aspectos relacionados con los sistemas de agua para ayudar a reducir el riesgo de contaminación. Por ejemplo, existen especificaciones sobre la profundidad de los fregaderos y la ubicación de los grifos para reducir el riesgo de salpicaduras sobre las superficies de las encimeras y la posible contaminación de los suministros para el cuidado de los pacientes o los medicamentos con patógenos.3

Por lo general, la limpieza y desinfección de equipos médicos está a cargo de un departamento de ingeniería biomédica o, en ocasiones, de los usuarios finales de los equipos en sus departamentos. En estos casos, se requiere un estricto cumplimiento de las instrucciones de uso (IFU) del fabricante. Las auditorías de rutina de los procesos de equipos médicos de alto riesgo, como máquinas de hemodiálisis, calentadores/enfriadores para perfusión y endoscopios, ayudan a garantizar que el personal siga las IFU adecuadas. El personal que realiza la limpieza y la desinfección debe tener la capacitación y las competencias actuales. Además, los especialistas en prevención de infecciones también deben participar en el análisis de valor de la cadena de suministro local o en los equipos de productos para garantizar que cualquier equipo nuevo que se proponga tenga IFU de limpieza y desinfección y que los equipos sean conscientes de cuáles son esos requisitos, así como de si esas instrucciones son factibles con las limitaciones de personal, tiempo y espacio en los centros de atención médica.

Las actividades de construcción también pueden ser una amenaza para mantener un suministro de agua seguro. Al revisar una evaluación de riesgo de control de infecciones para un proyecto de construcción, es esencial que el especialista en prevención de infecciones comprenda el impacto en las fuentes de agua en los lugares circundantes. Si se requieren cortes de agua, se deben identificar fuentes alternativas para lavarse las manos, preparar alimentos y otras actividades de atención al paciente. Además, si las actividades de plomería están dentro del alcance del proyecto, se debe considerar la posibilidad de reducir el riesgo de tuberías sin salida y áreas donde puede estancarse el agua. Una vez finalizado el proyecto, es necesario restablecer el flujo de agua, y el lavado de las tuberías y cualquier limpieza o desinfección del sistema serán parte de la limpieza final y la verificación para el cierre del proyecto. Además, los especialistas en prevención de infecciones deben participar desde el comienzo de los proyectos de nueva construcción o renovación para garantizar que la ubicación del fregadero, los elementos de la superficie y otras consideraciones del sistema de agua se aborden en las primeras fases de diseño. De manera similar, pueden ofrecer información sobre las razones para evitar el diseño de exhibidores de agua en los centros de atención médica debido al mayor riesgo de exposición de pacientes vulnerables.

Otro ámbito en el que la calidad del agua es esencial es en los departamentos de procesamiento estéril. El procesamiento estéril, incluida la desinfección de alto nivel de los endoscopios, es un departamento de alto riesgo en los centros de atención de la salud. El personal y los directivos encargados del procesamiento estéril deben comprender cómo la calidad del agua local puede afectar a los procesos de limpieza, desinfección y esterilización de los instrumentos médicos. La calidad del agua no solo puede tener un efecto sobre los propios instrumentos, como la formación de picaduras y la carga biológica de endotoxinas, sino que también puede afectar al equipo y a los productos químicos utilizados durante el procesamiento.4 Los organismos reguladores nacionales exigen que se realicen pruebas y se trate el agua que se utiliza en los departamentos de procesamiento estéril, incluida la verificación de los niveles de bacterias y endotoxinas. Los especialistas en prevención de infecciones deben comprender estos requisitos y cómo los sistemas de agua locales pueden afectar al procesamiento de los instrumentos estériles.

Debido a las continuas preocupaciones sobre la seguridad de los pacientes con patógenos que se transmiten a través de fuentes de agua, los CDC recomiendan que los programas de IP desarrollen programas de gestión del agua como medida preventiva para reducir las infecciones asociadas con la atención médica.3 Hay un conjunto de herramientas disponible para ayudar a los prevencionistas de infecciones a crear el marco para el programa de gestión del agua y garantizar que se aborden los patógenos clave, incluidos Legionella , organismos gramnegativos y NTM.

Aunque los CDC no son un organismo regulador y solo pueden hacer recomendaciones, otros organismos nacionales han incluido la gestión del agua como un requisito para los centros de atención de la salud, incluidos los Centros para la Administración de Medicare y Medicaid (CMS) y la Comisión Conjunta (TJC). Los CMS exigen que los centros de atención de la salud desarrollen programas de gestión del agua que cumplan con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado.5

Recientemente, TJC actualizó sus estándares para los programas de gestión del agua en los centros de atención médica. A partir de enero de 2022, los estándares de TJC amplían las expectativas anteriores que incluían evaluaciones de riesgos, un plan de gestión del agua y pautas de prueba para incluir la supervisión identificada del programa y elementos más específicos de los pasos de procesamiento, diagramas y mapas del sistema de agua.6 Se espera que los especialistas en prevención de infecciones sean coautores de estos programas de gestión del agua, en particular creando evaluaciones de riesgos asociadas con los tipos de pacientes y actividades en el centro de atención médica y las posibles exposiciones a patógenos transmitidos por el agua.

La seguridad y la calidad de la gestión del agua es un aspecto complejo y multifacético de un programa de IP. Los especialistas en prevención de infecciones no son expertos en la materia cuando se trata del funcionamiento diario de los procesos de plomería y agua de una instalación, pero son fundamentales para ayudar a determinar los riesgos asociados con la contaminación o el mantenimiento deficiente para los resultados de los pacientes y para ayudar a determinar la fuente potencial de un brote asociado con los sistemas de agua. La colaboración con las instalaciones, los departamentos de procesamiento estéril y bioingeniería y la dirección del hospital es esencial para el éxito del programa.