La importancia del Agua en las Instituciones de Salud
Pensar en el Agua no es solo plantearnos que agua consumimos sino conocer otras aristas que se pueden y deben tener en cuenta para lograr el Objetivo de la Organización Panamericana de la salud y la Organización Mundial de la Salud, donde se plantea desde el año 2018 la prioridad en los sectores públicos y privados con el fin de prevenir infecciones salvar vidas y mejorar la calidad asistencial.
Teniendo en cuenta las situaciones vividas durante el año 2022 y siendo este un importante problema de salud pública particularmente por su frecuente presentación en forma de brotes en nuestro el país, desde el Ministerio de Salud de Argentina de elaboraron estas “Recomendaciones para la prevención, la vigilancia epidemiológica y el control de casos y brotes” para lograr información unificada que colabore con la reducción de los riesgo de esta enfermedad conocida como “Enfermedad de los legionarios” que provoca situaciones emergentes tanto a nivel comunitario como nosocomial, y cabe destacar su alta letalidad, especialmente en personas de edad avanzada o con otras enfermedades.
Se debe hacer hincapié en la notificación oportuna de casos y/o brotes de enfermedad y la investigación epidemiológica, la cual permite la identificación de la/s fuentes de exposición y la puesta en marcha de medidas de prevención y control adecuadas.
Las infecciones por Legionella son más frecuentes entre adultos mayores de 50 años, hombres, fumadores y huéspedes inmunocomprometidos o con ciertas enfermedades crónicas subyacentes. La infección en niñas/os es rara, con ≤ 1% de los casos de neumonía causada por Legionella, y puede ser asintomática o leve y no detectada.
La Legionella puede multiplicarse si el agua no es tratada de manera adecuada o si los sistemas de agua no son mantenidos adecuadamente, es entonces donde debemos enfocarnos en algunos ejes:
1. Mecanismo de transmisión por inhalación de aerosoles provenientes de fuentes de agua contaminada, las bacterias Legionella crecen y se multiplican en el sistema de agua, estas pueden dispersarse en forma de gotitas lo suficientemente pequeñas como para que las personas las inhalen. La inhalación de aerosoles generados a partir de fuentes de agua contaminadas con Legionella es una forma frecuente de adquisición de la infección. Otra forma menos común es por aspiración (entre las personas con mayor riesgo de aspirarlas se encuentran las que tienen dificultades para tragar).
2. Reservorio pueden convertirse en una preocupación de salud cuando se multiplican y propagan en los sistemas
de agua artificiales de los edificios como cabezales de ducha y grifos de lavamanos; bañeras de hidromasaje; fuentes y accesorios decorativos con agua; tanques de agua caliente y calentadores de agua; torres de refrigeración o
enfriamiento; condensadores evaporativos; sistemas de refrigeración de agua de proceso industrial; humidificadores; sistemas insertos en espacios de acceso y utilización pública que utilicen agua para fines recreativos y que puedan
generar aerosoles de agua; redes prediales de agua – especialmente de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno-; sistemas de riego o de enfriamiento por aspersión; fuentes ornamentales, siendo estos algunos de los muchos lugares a evaluar.
3. Periodo de incubación El periodo de incubación de la enfermedad de los legionarios es de 2 a 14 días, transcurriendo más comúnmente entre 5-6 días desde la exposición hasta el inicio de síntomas. Para la Fiebre de Pontiac es de aproximadamente 4 hs a 3 días (media de 32-36 hs).
4. Presentaciones clínicas puede tener tres presentaciones clínicas distintas, como son la enfermedad del legionario, la fiebre de Pontiac y la legionelosis extrapulmonar.
5. Factores de riesgo La mayoría de las personas sanas no contraen la enfermedad del legionario después de estar expuestas a la Legionella, pero personas con ciertas condiciones como: mayores de 50 años, personas fumadoras, personas con enfermedad pulmonar crónica (enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica -EPOC), pacientes con compromiso inmunológico -especialmente alteración de la inmunidad celular-, trasplante de órganos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, neoplasias hematológicas, enfermedad, renal y cardíaca crónica avanzada o terminal, personas con diabetes mellitus, se encuentran en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Por otra parte, los factores de riesgo de contraer una neumonía asociada a la atención de la salud son la intervención quirúrgica reciente, la intubación traqueal, la asistencia respiratoria mecánica, la aspiración de secreciones de la vía aérea, la presencia de sondas nasogástricas y el uso de equipos de fisioterapia respiratoria. Los huéspedes con mayor riesgo son los pacientes inmunodeficientes, por ejemplo, las personas trasplantadas, las personas enfermas de cáncer, personas en tratamiento con corticosteroides. El retraso en el diagnóstico y en la administración de un tratamiento antibiótico adecuado, la edad avanzada y la presencia de enfermedades concomitantes son factores pronósticos de mortalidad por legionelosis. Por todo ello, las instituciones de atención de la salud con una alta proporción de pacientes inmunocomprometidos deben garantizar la implementación de un sistema riguroso de gestión del agua y mantener un alto índice de sospecha de infección por Legionella spp. en pacientes con neumonía.
2. Vigilancia epidemiológica consiste en la identificación y el reporte oportuno de los casos sospechosos y confirmados, permitiendo la investigación oportuna de casos y brotes de la enfermedad con el principal propósito de identificar e interrumpir las fuentes de transmisión de la enfermedad, guiando la implementación de las medidas control y orientando las medidas de prevención de nuevos casos.
ü Objetivos de la vigilancia
• Alertar en forma temprana ante la presencia de casos y brotes.
• Identificar y controlar las posibles fuentes, priorizando los casos asociados al cuidado de la salud o instituciones cerradas para implementar de manera inmediata las acciones de control correspondientes.
• Monitorear la actividad de la legionelosis en las diferentes unidades territoriales.
• Caracterizar la epidemiología de la legionelosis para la orientación y desarrollo de medidas preventivas adecuadas.
• Determinar las características clínicas de Legionella en la población e identificar los factores de riesgo
asociados a la ocurrencia de los casos.
• Evaluar la efectividad de las intervenciones y medidas preventivas implementadas como parte de la
investigación de un brote.
Luego de lleva a cabo la Definiciones de caso mediante la vigilancia epidemiológica, estos se clasifican según la combinación de 3 criterios: clínico, epidemiológico y laboratorio.
3. Registro y notificación La legionelosis constituye un evento de Evento de Notificación Obligatoria al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud en los términos de la Ley 15.465 y según Res. 2827/22
o Modalidad: Individual/Nominal
o Estrategia: Universal de los componentes clínico, laboratorial y epidemiológico.
o Periodicidad: Inmediata (dentro de las 24hs) Ante la detección de casos confirmados, probables o sospechosos de legionelosis, los y las profesionales que asistan al paciente, estudien y obtengan resultados positivos y/o recolecten, estudien y deriven muestras de casos sospechosos o confirmados y/o realicen la investigación epidemiológica; las autoridades de laboratorios y establecimientos de salud de gestión pública o privada y las autoridades sanitarias municipales o provinciales, deberán notificar toda la información disponible al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud dentro de las 24hs.
Los datos críticos por consignar en la primera notificación serán los resultados de laboratorio, la fecha de inicio de los síntomas, los signos y síntomas y los antecedentes epidemiológicos referidos a la principal sospecha acerca de la fuente (establecimientos de salud o institución cerrada, viajes o comunitario), detallando las instituciones, establecimientos o ámbitos que deban investigarse como posibles fuentes. Los brotes detectados de Legionelosis deberán notificarse a través del formulario de notificación de brotes disponible para los y las responsables de epidemiología jurisdiccionales en las distintas etapas de la investigación.
4. Medidas de control Ante la ocurrencia de un brote asociado al cuidado de la salud
· La investigación de los brotes de legionelosis debe orientarse a la identificación de la fuente de infección ambiental. El objetivo es la interrupción de la emisión de Legionella y evitar nuevos casos.
· Se sugiere componer un comité de crisis con representación de los componentes epidemiológico, ambiental y clínico para evaluar la situación y gestionar las acciones de control ante casos o brotes.
· La investigación debe comenzar lo más rápidamente posible, y debe incluir el estudio epidemiológico, ambiental y microbiológico. Ante la detección de casos de legionelosis o la sospecha de brote por Legionella en una sala de internación o de cuidados intensivos, hay medidas que se recomiendan tomar sin esperar los resultados de laboratorio que confirmaran el caso.
· Los resultados del estudio descriptivo inicial guiarán el estudio ambiental, que incluirá necesariamente
la inspección de las instalaciones y la toma de muestras de agua para detección de Legionella.
· Es fundamental que se notifique a todo el personal sobre las medidas implementadas para garantizar su
cumplimiento, además de definir pautas de alarma para la pronta notificación de síntomas en el personal de salud.
Estas medidas pueden agruparse según se apliquen a control de infecciones, a los pacientes o al ambiente:
1. Control de infecciones (PCI). Medidas generales: – Fortalecer precauciones estándares para la atención de los pacientes. – Utilizar respirador N95 en caso de realizar maniobras generadoras de aerosoles, – Limitar o restringir el ingreso del personal a la unidad del paciente mientras se estén realizando procedimientos en la vía aérea. – Continuar con el protocolo habitual de limpieza y desinfección de la unidad del paciente, realizando supervisión al proceso. – Garantizar el suministro de agua segura, por lo que se recomienda que para todo uso se utilice agua embotellada mineral, evitando el consumo de agua potable de dispensadores o tuberías. Para los pacientes trasplantados usar agua estéril para la higiene bucal, beber y enjuagar los tubos de alimentación.
2. Pacientes: – Toma de muestras al caso en estudio y remisión a laboratorio para diagnóstico y confirmación del caso (ver Anexo I). – Tratamiento empírico inicial del caso (ver Anexo II). -Suspender el ingreso de nuevos pacientes en el área afectada y si la condición clínica de los pacientes lo permite, deben ser trasladados hasta tanto se realicen las medidas de descontaminación que correspondan. – La decisión de trasladar o no a un paciente debe tomarse en función del análisis individual de cada caso clínico, y deberá ponderarse si el riesgo del traslado es superior al riesgo del contagio. – Identificación de todos los posibles casos teniendo en cuenta la definición del caso del brote (con una extensión de búsqueda de al
menos dos períodos máximos de incubación desde la FIS del caso más temprano identificado). – Seguimiento clínico de pacientes y de personas expuestas (durante el período de incubación desde la exposición). – Búsqueda de casos de neumonías sin diagnóstico etiológico en forma retrospectiva hasta 12 meses previos al caso índice para determinar la magnitud del brote.
3. Ambiente: – No usar agua de los grifos ni dispensadores en las habitaciones de los pacientes. Restringir el uso de las duchas y evitar la utilización de bañeras de terapia. – El tratamiento de equipos de terapia respiratoria, laringoscopios y humidificadores, deberá garantizar la esterilización total de los mismos y la utilización de agua estéril en su funcionamiento. Se deberán descartar todos aquellos insumos en los que no se pueda garantizar un correcto proceso de lavado y desinfección y/o esterilización. – Siempre que sea posible antes de la desinfección se deben tomar las muestras ambientales (ver Anexo III). – Realizar el relevamiento de las instalaciones identificando dispositivos que generen aerosoles y su ubicación
en el lugar (canillas, dispositivos para terapia respiratoria, etc.). Esta tarea estará a cargo de personal idóneo, quien deberá emitir un informe escrito del relevamiento en las primeras 24 hs. desde la notificación de la sospecha de brote. – Proceder a la limpieza y desinfección ambiental según las características de las fuentes potenciales de contaminación (ver Anexo IV).